……………………………………………
      (imię i nazwisko Wnioskodawcy)

…………………………………………….

……………………………………………..                 
     (adres zamieszkania)

O Ś W I A D C Z E N I E

Ja niżej podpisany/a oświadczam, że:

1)	Przysługuje / nie przysługuje  mi prawo do obniżenia kwoty podatku należnego                o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach lub prawo               do zwrotu podatku naliczonego.

2)	Przysługuje / nie przysługuje* mi prawo do obniżenia podatku należnego.
 Skorzystam / nie skorzystam* z prawa do obniżenia kwoty podatku należnego                          
o kwotę podatku naliczonego za w/w zakupy dokonane w ramach otrzymanego              dofinansowania. 

3)	Będę / nie będę ubiegać się o zwrot podatku naliczonego za w/w zakupy dokonane           w ramach otrzymanego dofinansowania.

                                                ...................................................................................
                                                     (data i czytelny podpis Wnioskodawcy)

  Niepotrzebne skreślić