OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO:
 (proszę podkreślić poprawną odpowiedź)

Ja, niżej podpisany(a) oświadczam, co następuje:    Przekazane uprzednio dane uległy / nie uległy zmianie  (właściwe odpowiedzi zaznaczyć w kółeczko).
1.	Jestem osobą niezatrudnioną i nie wykonuję innej pracy zarobkowej (np. na podstawie umowy zlecenia, umowy o dzieło), zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia albo innej pracy zarobkowej:
	     		 
a)	w pełnym wymiarze czasu pracy obowiązującym w danym zawodzie lub służbie          (tak)           (nie)
b)	w połowie wymiaru czasu pracy, gdyż jestem osobą niepełnosprawną, lecz stan zdrowia pozwala mi na podjęcie pracy w tym wymiarze:      							 (tak)           (nie)

2.	Pobieram naukę w szkole w systemie dziennym lub studiuję w systemie stacjonarnym         (tak)           (nie)
 
3.	Nabyłem(am) prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, renty szkoleniowej, renty socjalnej, renty rodzinnej w wysokości przekraczającej połowę minimalnego wynagrodzenia za pracę: 	 (tak)           (nie)

4.	Nabyłem (am) prawo do emerytury albo renty z tytułu niezdolności do pracy, przyznanej przez zagraniczny organ emerytalny lub rentowy, w wysokości co najmniej najniższej emerytury albo renty z tytułu niezdolności do pracy.    											                   (tak)	        (nie)
5.	Po ustaniu zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub zaprzestaniu prowadzenia pozarolniczej działalności pobieram nauczycielskie świadczenie kompensacyjne, zasiłek przedemerytalny, świadczenie przedemerytalne, świadczenie rehabilitacyjne, świadczenie szkoleniowe, zasiłek chorobowy, macierzyński lub zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego:
                                                                                              (tak)             (nie)

6.	Jestem właścicielem lub posiadaczem (samoistnym lub zależnym) nieruchomości rolnej o powierzchni użytków rolnych powyżej 2 ha przeliczeniowych lub gospodarstwa stanowiącego dział specjalny produkcji rolnej w rozumieniu przepisów podatkowych:                                                                                 (tak)            (nie)

7.	Podlegam ubezpieczeniu emerytalno - rentowemu z tytułu stałej pracy jako współmałżonek lub domownik w gospodarstwie rolnym o powierzchni użytków rolnych przekraczającej 2 ha przeliczeniowe lub stanowiącym dział specjalny produkcji rolnej w rozumieniu przepisów podatkowych.                              (tak)            (nie)

8.	Posiadam wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej              (tak)            (nie)
Jeśli TAK to proszę podać:
- datę wpisu do ewidencji działalności gospodarczej: ________________
- datę rozpoczęcia działalności gospodarczej: ____________________
- datę zawieszenia działalności gospodarczej: __________________

9.	Prowadzę działalność gospodarczą za granicą                                                  (tak)            (nie)

10.	Podlegam, na podstawie odrębnych przepisów, obowiązkowi ubezpieczenia społecznego (nie dotyczy ubezpieczenia społecznego rolników):                                                                        (tak)             (nie)

11.	Jestem osobą tymczasowo aresztowaną lub odbywam karę pozbawienia wolności; z wyjątkiem kary pozbawienia wolności odbywanej poza zakładem karnym w systemie dozoru elektronicznego:              (tak)             (nie)  

12.	Uzyskuję miesięcznie przychód z innego tytułu (np. wynajem mieszkania, akcje, obligacje) podlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych (z wyłączeniem przychodów uzyskanych z tytułu odsetek lub innych przychodów od środków pieniężnych zgromadzonych na rachunkach bankowych .   				                                                                                 (tak)               (nie)

13.	Pobieram na podstawie przepisów o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów zasiłku dla opiekuna.
			 (tak)		(nie)
14.	Pobieram, na podstawie przepisów o pomocy społecznej, zasiłek stały:                        (tak)             (nie)

15.	Pobieram, na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, świadczenie pielęgnacyjne, specjalny zasiłek opiekuńczy lub dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania albo złożyłem(am) wniosek do ośrodka pomocy społecznej o przyznanie tego świadczenia:                                                                 (tak)               (nie)

16.	Otrzymałem(am) pożyczkę z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub instytucji z udziałem środków publicznych na podjęcie działalności pozarolniczej lub rolniczej:                    (tak)               (nie)

17.	Otrzymałem(am) jednorazowo środki z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub instytucji z udziałem środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej lub na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej lub otrzymałem(am) jednorazowo środki na podjęcie działalności gospodarczej z Funduszu Pracy:
                                                                                                (tak)              (nie)

18.	Rozpocząłem(ęłam) realizację indywidualnego programu zatrudnienia socjalnego w rozumieniu przepisów o zatrudnieniu socjalnym lub podpisałem(łam) kontrakt socjalny:               	                            (tak)              (nie)

19.	Otrzymałem(am) jednorazowy ekwiwalent pieniężny za urlop górniczy TAK / NIE*) lub jednorazową odprawę zamiast zasiłku socjalnego - przewidziane w Układzie Zbiorowym Pracy dla Pracowników Zakładów Górniczych TAK/NIE*), lub odszkodowanie za skrócenie okresu wypowiedzenia umowy o pracę TAK / NIE*), przy czym upłynął okres, za jaki został wypłacony ww. ekwiwalent lub odprawa TAK / NIE*):                                        (tak)              (nie)

20.	Jestem zarejestrowany(a) w innym urzędzie pracy jako osoba bezrobotna:                      (tak)              (nie) 

21.	Posiadam wpis do rejestru przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym:                  (tak)              (nie)

22.	Pełnię funkcję w zarządzie spółki wpisanej do rejestru przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (prezes, w-ce prezes, członek zarządu lub jestem prokurentem w spółce)                                      (tak)             (nie)

23.	Wniosłem(am) pozew do Sądu Pracy w sprawie:
a) przywrócenia do pracy:                                                                      (tak)              (nie)
b) niezgodnego z prawem sposobu rozwiązania przez pracodawcę umowy o pracę.              (tak)              (nie)
  
24.	Zobowiązuję się do zwrotu otrzymanego zasiłku, stypendium lub innego świadczenia pieniężnego finansowanego z Funduszu  Pracy w przypadku otrzymania za ten sam okres emerytury, świadczenia przedemerytalnego, renty z tytułu niezdolności do pracy, renty szkoleniowej, renty rodzinnej w wysokości przekraczającej połowę minimalnego wynagrodzenia za pracę, renty socjalnej, zasiłku macierzyńskiego, zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego, zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego, jeżeli organ rentowy, który przyznał świadczenie, nie dokonał stosownych potrąceń. 
25.	Zobowiązuję się do bezzwłocznego informowania o wszelkich zmianach danych zawartych w karcie rejestracyjnej podanych przeze mnie oraz do zwrotu nienależnie pobranego świadczenia, w przypadkach niespełnienia warunków wymienionych w ustawie. 
26.	Zostałem(am) pouczony(na) o obowiązku: 
a)	zawiadomienia w ciągu 7 dni o podjęciu zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub o złożeniu wniosku o wpis do ewidencji działalności gospodarczej
b)	zgłaszania się w wyznaczonych terminach w powiatowym urzędzie pracy,
c)	składania lub przesyłania pisemnego oświadczenia o przychodach - pod rygorem odpowiedzialności karnej – oraz innych dokumentów niezbędnych do ustalenia uprawnień do świadczeń przewidzianych w ustawie w terminie 7 dni od dnia uzyskania przychodów,
d)	zawiadomienia powiatowego urzędu pracy o fakcie wyjazdu za granicę lub innej okoliczności powodującej brak gotowości do podjęcia pracy,
e)	powiadomienia powiatowego urzędu pracy w terminie 7 dni od wyznaczonego dnia o przyczynie niestawiennictwa w wyznaczonym terminie,
f)	powiadomienia PUP o udziale - bez skierowania starosty - w szkoleniu finansowanym z publicznych środków wspólnotowych i publicznych środków krajowych, organizowanym przez inny podmiot niż PUP, w terminie 7 dni przed dniem rozpoczęcia szkolenia,
g)	przedstawienia zaświadczenia o niezdolności do pracy wskutek choroby na druku określonym w odrębnych przepisach, z wyjątkiem przypadku odbywania leczenia w zakładzie lecznictwa odwykowego. 
                      
Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na udział w badaniach rynku pracy prowadzonych przez publiczne służby zatrudnienia, organy administracji rządowej lub samorządowej lub na ich zlecenie.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie, w rozumieniu przepisów o ochronie danych osobowych, moich danych osobowych do realizacji celów wynikających z ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz.U.2021, poz.1100 z póź. zm.), Oświadczam , że zostałem/am poinformowany/a  iż obowiązek podania tych danych wynika z Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dn. 14.04.2020 w sprawie rejestracji bezrobotnych i poszukujących pracy ( Dz.U. 2020. poz.667).

Prawdziwość moich powyższych oświadczeń i zobowiązań potwierdzam własnoręcznym podpisem złożonym w obecności pracownika Powiatowego Urzędu Pracy we Wschowie.

  ………………………………	         .…………………………….		………………………………..
Podpis pracownika PUP 			  data			      podpis osoby rejestrującej się
odpis bezrobotnego